中国报告大厅网讯，（本文撰写于2025年5月27日）

  近年来，我国医疗保障体系建设持续深化，随着医保基金规模扩大和使用场景复杂化，如何精准识别、防范违规行为成为关键课题。国家医保局近期发布第一批智能监管规则及知识点明细，通过数字化手段构建事前预警机制，标志着医保基金监管正式迈入智能化治理新阶段。

  一、智能监管系统赋能医疗机构合规管理

  国家医保局开发的智能监管子系统已全面接入定点医药机构，其核心功能在于将政策要求转化为可执行的规则库（规则库）和知识库（知识库）。该系统通过事前提醒模块，在医务人员开具处方或结算前进行实时筛查：当检测到性别限制用药、儿童专用药品超范围使用等违规操作时，系统会即时弹窗提示。这种嵌入式预警机制有效避免了事后追责的被动局面，将风险防控端口前移至业务发生环节。

  二、“两库”建设实现精准化与灵活性结合

  针对不同机构的技术能力差异，国家医保局采取差异化部署策略：中小型医疗机构可直接调用云端智能监管系统；大型医院则可通过本地化部署方式，将"两库"数据嵌入自有信息系统。这种分级管理模式既保障了基础功能的普惠性（所有机构免费接入），又为技术实力雄厚的机构预留了深度整合空间，确保千万级日均结算量的医疗机构仍能保持高效率合规审查。

  三、首批规则聚焦高频违规场景覆盖

  此次发布的首批智能监管"两库"包含药品性别限制使用、儿童专用药物管理等5类核心规则，配套1万余条具体知识点明细。例如通过设定"某抗生素仅限男性患者使用""特定理疗项目禁止未成年人适用"等精准参数，系统可自动识别超适应症用药或违规服务提供行为。这些规则既涵盖政策硬性约束，也包含对历史高频违规问题的针对性建模，形成覆盖药品、诊疗项目、特殊人群的立体化监管网络。

  四、动态更新机制保障监管效能持续提升

  国家医保局要求各省级部门需在30个工作日内完成"两库"本地化更新，并建立常态化评估机制。医疗机构被鼓励将智能监管模块与HIS系统深度对接，形成"开方即校验-结算前复核-事后追溯分析"的全流程闭环管理。这种动态迭代模式确保规则始终紧跟政策调整和临床实践变化，2024年试点数据显示，接入系统的机构违规申报率已下降63%。

  总结来看，此次智能监管体系的全面升级，通过技术赋能将医保基金监管从被动查处转向主动预防，既保障了患者合理医疗需求，又有效遏制了资源浪费和欺诈骗保行为。随着"两库"知识点的持续丰富与算法优化，我国医保基金的安全防护网正在织得更密、更智能。这一创新实践不仅为深化医改提供重要支撑，也为全球医疗保障体系治理贡献了中国智慧。