随着医疗保障体系不断完善，医保管理面临更高要求。在2025年智能监控产业加速布局的大背景下，智能监控行业技术正成为医疗领域优化管理、提升效率的关键力量。广州市大型公立医院积极探索医保智能监控体系的构建与提升，不仅关乎医院自身发展，更是顺应产业趋势、保障医保基金合理使用的重要举措。

  一、医保智能监控体系研究背景与现状剖析

  我国医疗改革持续推进，医疗保险普及度和保障水平显著提高，但医保精细化管理难题也日益凸显。医保支付环节增多、数据量暴增，人工审核难以应对，医保违规等问题频发，给医院医保管理带来巨大压力。政策层面，“十四五” 全民医疗保障规划提出构建 “智慧医保”，推动监管从事后转向事前、事中监控。

  《2025-2030年中国智能监控行业市场深度研究及发展前景投资可行性分析报告》指出，国外在社会保险信息化管理研究历史悠久，但针对医院端的医保智能化监控体系研究较少。不过，部分卫生服务领域的政府监控系统研究成果，可为医院医保监控体系构建提供借鉴。国内医保智能监控体系研究尚处发展阶段，存在诸多问题：智能审核系统智能化程度不足，大量可疑单据需人工复审，多为事后审核，难以及时制止不合理医疗行为;医院医保智能化监控水平待提升，虽有医院引入相关系统，但未实现全流程监控;智能监控引擎所需规则库标准化难度大，国家虽有框架，但细则管理和监控标准细则尚未完善。

  二、广州市大型公立医院医保智能监控体系的构建与优化实践

  广州市大型公立医院为解决医保智能监控体系不完善的问题，开展了一系列实践。研究采用文献综述法梳理新需求，并走访多家医院与专家交流，分析未来发展趋势。

  在 “软件” 方面，深入研究医保智能监控系统和规则库。智能监控系统涵盖理论、核心技术和架构设计等，优化这些要素可提升系统效能。“两库” 是医保审核和监控的核心支撑，能将医保监控精准到科室、病例等，提升医保管理质量。

  “硬件” 层面，践行 “共建共治共享” 理念，推动多部门协同。医院加强与信息科、医保科等多部门协作，打造智能监控模块，实现信息共享，形成多方协同监管格局。同时构建协同管理制度，明确各部门职能权限和工作流程，确保协同管理有效运行。

  优化策略上，进行多维度监控全面优化。纵向建立事前预警、强化事中拦截、做好事后分析;横向整合多系统信息资源，融合互联网业务，实现信息共享和协同监管，构建全方位医保智能监控体系。重视规则库本地化应用与升级，开发通用规则库，根据实际和政策动态定期更新，提升监控体系效能。基于这些实践，形成了以多部门协同管理为基础，多维度监控优化和规则库本地化应用为核心的医保智能监控体系初步框架。

  三、广州市大型公立医院医保智能监控体系的显著应用成效

  医保智能监控体系的应用，为医院带来多方面显著成效。在管理质量和效率上，通过对医生诊疗行为事前、事中规范管理，减少医保拒付事件。如医院部分规则智能监控成效显著，2023年较2022年，多条规则对应的医保最终拒付条数大幅下降，降幅最高达100%。同时，简化监管流程，降低成本，提高医保基金使用效益。

  在管理模式创新上，“共建共治共享” 理念下形成的高效监控体系，优化了医院内部医保管理流程，为其他医疗机构提供了可借鉴的模式。在事后管理优化方面，智能监控体系提前预警和拦截风险，减轻审核申诉压力，为医患提供更便捷高效的服务。

  四、医保智能监控体系发展的结论与未来展望

  广州市大型公立医院积极探索医保智能监控行业体系建设，实现了从传统管理模式向多元协同治理模式的转变，提升了医疗服务质量，保障了医保资金合理使用。未来，医保智能监控体系优化需 “技防” 与 “人防” 结合，借助医务人员专业知识和经验，让监控系统更智能、人性化。同时，应紧跟时代步伐，关注和应用大数据、AI 智能等新兴技术，进一步提升医保管理效率，降低医疗成本，为医疗保障事业发展贡献更大力量。