中国报告大厅网讯，我国医疗保险行业已经形成了以基本医疗保险为核心，商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系，覆盖绝大多数常住人口，保障水平持续提升，满足不同群体的医疗保障需求。

一、社会基本医保发展现状

1.1 参保覆盖结构

1.1.1 全国总体参保规模

我国基本医保已经实现了全民参保的目标，覆盖范围超过95%的常住人口，2022年全国参保总规模达到134592万人，折合13.46亿人，对应我国常住人口总量，参保率已经稳定在95%以上，进入平台期，进一步扩面的空间已经非常有限，新增参保主要来自人口自然增长和跨统筹地区转移接续，存量参保结构调整成为核心方向。人口结构变化对参保结构的影响逐渐显现，随着老龄化程度加深，职工医保中退休人员占比持续提升，居民医保中未成年和老年参保群体占比也在缓慢提升。近年来灵活就业人员参保规模持续增长，但灵活就业人员多数选择参加居民医保而非职工医保，主要受缴费压力影响，职工医保缴费完全由个人承担的情况下，多数灵活就业人员更倾向于选择缴费更低的居民医保，对应保障水平也相对更低。未来针对灵活就业群体的参保政策调整，还有一定的优化空间，需要平衡缴费负担和保障水平之间的关系。基本医保作为公共服务产品，普惠性是核心属性，参保结构的调整需要匹配人口流动和就业形态变化，不断优化参保服务，提升灵活就业群体的参保意愿，进而扩大保障的覆盖面。

社会基本医疗保险是我国医疗保障体系的核心支柱，参保覆盖范围直接决定保障的普惠性，从统计口径看，基本医保分为职工基本医保和城乡居民基本医保两个独立运行的板块，参保数据由国家医疗保障局每年发布，统计口径统一，数据可信度高，覆盖全国所有统筹地区，不存在区域统计偏差。

表1 2022年全国基本医疗保险参保结构（单位：万人）

险种	参保人数	占比
职工基本医保	36243	26.93%
城乡居民医保	98349	73.07%
合计	134592	100.00%

这一结构反映了我国基本医保的普惠性定位，居民医保覆盖了超过七成的参保人群，主要面向非就业群体，包括未成年人、灵活就业人员和城乡老年非就业群体，职工医保覆盖不足三成，但对应缴费水平和待遇水平更高，这一结构已经维持多年，短期不会发生大幅变化。

1.1.2 职工医保结构特征

职工医保的抚养比是影响基金长期可持续性的核心指标，直接反映缴费人群和待遇享受人群之间的比例关系，我国职工医保实行统账结合的制度模式，单位缴费进入统筹基金，个人缴费进入个人账户，退休人员个人不缴费，由统筹基金按照比例划入个人账户，因此在职退休比的变化直接决定统筹基金的收支压力。不同地区的抚养比差异较大，劳动力流入地区抚养比普遍高于全国平均，劳动力流出地区则低于平均，全国层面的平均水平可以反映整体的压力情况。

表2 2022年全国职工医保参保结构（单位：万人）

类别	人数	占比
在职职工	26604	73.40%
退休职工	9639	26.60%
合计	36243	100.00%
在职退休比	2.76	-

从全国平均水平看，每2.76个缴费的在职职工抚养1个退休人员，相比十年前超过3的水平，已经出现明显下降，主要受人口老龄化和人均预期寿命提升影响，退休人员规模每年以数百万人的速度增长，而新增就业人口规模增长放缓，带动抚养比持续下行。这一趋势还将持续，未来统筹基金的收支压力会进一步加大，制度改革已经进入深水区。

职工医保的个人账户累计结存达到13712.65亿元，2022年当期收入7633.10亿元，当期支出5685.39亿元，当期结存1947.71亿元，个人账户累计积累规模较大，但使用范围受到一定限制，近年来多地开展个人账户改革，拓宽个人账户的使用范围，可以用于支付配偶、子女和父母的医保费用，提升了个人账户资金的使用效率。个人账户制度从积累制向互助共济转型，原来个人账户主要用于个人门诊费用支付，改革后统筹基金开始承担门诊费用的报销，逐步提升门诊保障水平。个人账户改革推进过程中，部分退休人员反映个人账户划入金额减少，一定程度上影响了改革的接受度，未来还需要通过更多的宣传解释和政策优化，提升改革的公众接受度。

1.1.3 居民医保覆盖情况

居民医保覆盖了98349万人，占全国基本医保参保总规模的73%以上，是覆盖人数最多的基本医保险种，主要面向非就业群体，实行个人缴费加财政补贴的筹资模式，人均筹资水平远低于职工医保，对应待遇水平也相对更低。2022年居民医保基金总收入10128.90亿元，总支出9353.44亿元，当期结存775.46亿元，累计结存7534.13亿元。从待遇享受情况看，2022年居民医保享受待遇人次达到21.57亿人次，略高于职工医保的21.04亿人次，对应参保人均享受待遇次数约2.2次，职工医保参保人均享受待遇次数约0.58次，主要因为居民医保覆盖了更多的老人和儿童，这两类群体的就医频率更高。居民医保住院率为16.3%，低于职工医保的17.6%，次均住院费用为8129元，远低于职工医保的12884元，主要因为居民医保参保群体多数在基层医疗机构住院，医疗费用整体更低，同时职工医保参保群体的平均年龄更高，大病重病发生率更高，带动次均费用上升。居民医保住院费用目录内基金支付比例为68.3%，低于职工医保的84.2%，符合缴费水平和待遇水平对应的制度设计逻辑，不排除未来随着筹资水平提升，居民医保的支付比例会逐步提升，缩小和职工医保之间的待遇差距。

1.2 基金运行态势

1.2.1 基金收支结存情况

我国基本医疗保险基金包含职工医保和居民医保两部分，合并生育保险后的全口径基金运行情况，反映整个基本医保体系的财务可持续性，从2022年数据看，基金总收入和总支出保持同步增长，当期仍有结存，累计结存规模足够应对短期的支付压力。不同险种的财务状况存在差异，职工医保因为筹资水平更高，累计结存规模更大，居民医保当期结存规模较小，部分统筹地区已经出现当期收不抵支的情况，需要财政补贴和累计结存弥补缺口。

表3 2022年全国基本医疗保险基金收支结存情况（单位：亿元）

项目	全国合计	职工医保	居民医保
基金总收入	30922.17	20793.27	10128.90
基金总支出	24597.24	15243.80	9353.44
当期结存	6324.93	5549.48	775.46
累计结存	42639.89	35105.76	7534.13

从整体运行看，2022年基本医保基金仍保持当期结余，累计结余规模超过4万亿元，足够应对3-5年的支出需求，整体财务状况稳定，不存在系统性的支付风险。分险种看，职工医保贡献了绝大多数的当期结余和累计结余，居民医保当期结余规模较小，财务压力更大，未来需要进一步提升财政补贴的力度，优化筹资结构。

2022年受疫情影响，常态化核酸检测和新冠患者救治占用了部分医保基金资源，带动基金支出增速快于往年，即便如此，整体基金运行仍保持稳定，体现了基本医保体系较强的抗风险能力。进一步拆解职工医保的结构，统筹基金当期收入13160.17亿元，当期支出9558.40亿元，当期结存3601.77亿元，累计结存21393.11亿元，统筹基金是应对住院和大病保障的核心，累计结存规模足够应对老龄化带来的支出增长压力。个人账户累计结存超过1.3万亿元，相当于统筹基金累计结存的64%左右，这部分资金属于个人所有，长期积累下来规模较大，拓宽使用范围可以更好发挥这部分资金的保障作用，提升参保人的获得感。

1.2.2 待遇支付水平

待遇支付水平直接反映基本医保的保障力度，从核心指标看，职工医保和居民医保的住院保障水平存在明显差异，符合制度设计的定位。2022年职工医保参保人员住院率为17.6%，次均住院费用为12884元，住院费用目录内基金支付比例达到84.2%，目录内的住院费用，八成以上由医保基金支付，个人仅需要承担不到两成，加上个人账户的支付，个人实际负担比例进一步降低。居民医保参保人员住院率为16.3%，次均住院费用为8129元，住院费用目录内基金支付比例为68.3%，个人需要承担超过三成的目录内费用，加上目录外费用，个人实际负担比例更高，这也是为什么商业医疗保险尤其是百万医疗产品主要用来补充居民医保的不足，降低个人医疗费用负担。从待遇享受人次看，职工医保和居民医保的待遇享受人次都超过21亿人次，合计超过42亿人次，相当于平均每个参保人每年享受0.3次左右的待遇，这个数据符合我国居民的就医频率特征。门诊待遇保障近年来持续提升，随着职工医保门诊共济改革推进，普通门诊费用开始纳入统筹基金报销范围，未来门诊待遇享受人次会进一步增长，带动统筹基金支出占比提升，这一变化对基金运行的影响仍有待观察。

二、商业医疗保险市场格局

2.1 市场规模结构

2.1.1 整体保费规模占比

商业医疗保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，主要用来补充基本医保的不足，覆盖基本医保目录外的费用和超出基本医保封顶线的费用，满足参保人更高层次的医疗保障需求。近年来，随着居民收入水平提升和健康意识增强，商业医疗保险的需求持续增长，保费规模稳步提升，2024年全国商业医疗保险保费规模达到4300亿元，占人身险总保费的比例达到44%，已经成为人身险领域规模最大的细分险种之一，超过了重疾险和人寿保险的规模。商业医疗保险的快速发展，也反映了基本医保保障不足的现状，基本医保只能提供基础保障，对于大病重病来说，个人仍然需要承担较高的费用，商业医疗险可以有效弥补这一缺口，降低个人的医疗费用负担。

从产品结构看，百万医疗是商业医疗险中规模最大的细分产品，占比超过六成，其次是防癌医疗和住院医疗，百万医疗因为低保费高保额的特征，受到广大参保人的欢迎，尤其是年龄在30-50岁之间的中产群体，投保率较高。防癌医疗主要针对老年群体和特定既往症群体，这部分群体无法购买普通的百万医疗，防癌医疗可以提供针对性的保障，满足这部分群体的需求。商业医疗险的赔付率近年来持续上升，主要因为医疗费用上涨和赔付范围扩大，部分中小保险公司因为风控能力不足，已经退出了短期医疗险市场，市场份额逐渐向头部保险公司集中，头部公司凭借更强的风控能力和更大的规模优势，可以更好控制赔付成本，维持合理的利润率。

2.1.2 数字健康融合情况

近年来商业医疗保险和数字健康的融合不断加深，保险公司开始通过AI健康管理应用，为参保人提供事前的健康管理服务，降低参保人的患病概率，进而降低赔付支出，实现参保人和保险公司的双赢。AI健康管理应用可以提供在线问诊、健康监测、慢病管理等服务，帮助参保人养成健康的生活习惯，早期发现疾病，早期治疗，既提升了参保人的健康水平，也降低了后期的大额赔付支出，对保险公司来说，这是一种有效的风控手段。2025年AI健康管理垂类应用月活达到3000万，越来越多的商业医疗险参保人开始使用这类服务，部分保险公司要求参保人参与健康管理，以此降低保费，提升参保人的参与度。部分保险公司开始将健康管理服务纳入医疗险产品的标配，不再作为附加服务，消费者购买医疗险产品，自动获得一年的健康管理服务，这一模式已经被市场广泛接受，成为主流产品的标准配置。部分小型保险公司没有能力自建健康管理平台，选择和第三方AI健康管理平台合作，降低开发和运营成本，这一合作模式也越来越普遍，行业分工逐渐清晰，保险公司专注于产品设计和风险定价，第三方平台专注于健康管理服务的提供，提升了整体运营效率。

2.2 惠民保产品发展

2.2.1 代表性产品参数特征

北京普惠健康保作为国内代表性的地方普惠型医疗险产品，定价和保障责任设计经过多轮调整，已经形成了比较成熟的模式，产品设计充分考虑了当地基本医保的保障水平，以及参保人群的结构，对其他地区的同类产品有较强的参考意义。产品区分健康人群和特定既往症人群，设置不同的免赔额和报销比例，既满足了特定既往症人群的参保需求，也控制了保险公司的赔付风险，避免逆选择导致赔付率过高。同时，对连续参保且未出险的参保人给予免赔额优惠，鼓励参保人连续投保，降低保险公司的获客成本，稳定参保人群结构。

表4 2026年北京普惠健康保核心保障参数

保障责任	人群分类	参数值
保费	全人群	195元/人/年
医保内自付免赔额	健康人群	15000元
医保内自付免赔额	特定既往症	30404元
医保内自付最高保额	全人群	100万元
医保外住院自费最高保额	全人群	100万元
医保外住院自费免赔额（连续参保无出险）	健康人群	5000元
医保外住院自费免赔额（连续参保无出险）	特定既往症	15000元
医保外住院自费免赔额（首次/断缴参保）	健康人群	15000元
医保外住院自费免赔额（首次/断缴参保）	特定既往症	20000元

从参数设计可以看出，产品对健康人群给予更优惠的待遇，对连续参保人群给予免赔额优惠，既控制了逆选择风险，也鼓励长期参保，195元的年保费对应最高200万元的总保额，性价比很高，适合作为基本医保的补充。支持医保个人账户支付50%的保费，降低了参保人的现金支出，提升了参保意愿。

普惠保产品允许医保个人账户支付保费，北京普惠健康保支持个人账户支付50%的保费，也就是个人仅需要承担97.5元的现金支出，大部分费用可以用个人账户里的积累资金支付，大大降低了参保门槛，提升了参保率。医保内自付部分，健康人群15000元到30404元区间报销比例25%，超过30404元部分报销80%，特定既往症人群统一报销40%，最高保额100万元，这样的设计既控制了整体赔付成本，也给高额费用的参保人提供了足够的保障。医保外住院自费部分，健康人群报销比例70%，特定既往症人群报销比例35%，最高保额100万元，医保外费用是个人医疗负担的主要部分，普惠保对这部分费用提供报销，可以有效降低个人负担，尤其是大病重病患者，保障作用更加明显。

2.2.2 参保人群结构分布

北京普惠健康保的参保结构反映了普惠型医疗险的需求特征，参保主力群体占比达到30%，这部分群体主要是年龄在30-49岁之间的在岗职工，有一定的健康风险意识，也有能力支付保费，是参保的核心力量。50-64岁群体占比达到25%，接近四分之一，这部分群体即将退休或者已经退休，患病概率更高，对商业医疗险的需求更强，多数普通商业医疗险对超过50岁的群体保费较高，部分超过60岁的群体无法投保，普惠保不限年龄，所以吸引了大量中老年群体参保。年龄在18岁以下的未成年群体和65岁以上的老年群体，合计占比不足30%，未成年群体的医疗费用大多已经被少儿医保和其他保障覆盖，65岁以上群体虽然需求强，但部分群体对互联网投保不熟悉，投保比例相对较低。

普惠保产品对中老年群体和特定既往症群体的覆盖作用是普通商业医疗险无法替代的，这类群体很难买到合适的普通商业医疗险，普惠保的出现填补了这一市场空白，为这类群体提供了基本的补充保障。从现有推广情况看，普惠保产品的参保率大多在20%-30%之间，还有很大的提升空间，未来通过进一步优化宣传推广，降低投保门槛，可以进一步提升参保率，覆盖更多有需求的群体。

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1. 基本医保全民覆盖目标已实现，基金整体运行稳定，参保抚养比下降带来的长期支出压力逐步显现
2. 商业医疗险已成为人身险第一大细分险种，与数字健康融合成为行业主流发展方向
3. 普惠型医疗险填补了特定群体保障空白，产品模式成熟，未来仍有较大覆盖提升空间